Aanmeldformulier
Via dit aanmeldformulier kunt u uw kind aanmelden bij onze Praktijk. Wij willen u vragen dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Na het verzenden van het ingevulde formulier ontvangt u een bevestiging.
Om de inschrijving compleet te maken heeft u een verwijzing nodig van uw huisarts, jeugdarts, medisch specialist of sociaal wijkteam. De verwijzing wordt meestal door uw verwijzer doorgestuurd mocht dit echter niet het geval zijn dan is er de mogelijkheid om de verwijzing up te loaden.
In de verwijzing moet vermeldt zijn of het om Basis-GGZ of Specialistische GGZ gaat.
Als we zowel de aanmelding en verwijzing hebben ontvangen is de inschrijving compleet, waarna wij in het wekelijks aanmeldoverleg bespreken of uw kind, met zijn/haar hulpvraag, daadwerkelijk bij ons op de juiste plek is.
Indien wij twijfelen of dat zo is zullen wij dat zo snel mogelijk met u bespreken zodat u een andere praktijk of instelling kan benaderen, die beter bij de hulpvraag van uw kind past.
In verband met de hoeveelheid aanmeldingen hanteren wij een wachtlijst. Voor de actuele wachttijd verwijzen wij u naar de Welkomspagina van onze website.
Als uw kind op de wachtlijst geplaatst is nemen wij, zodra er ruimte is voor het plannen van de intake, contact met u op.
Verwijzer type *
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Geslacht *
Gezinssamenstelling *
Burgerlijkestaat *
Ouderlijk gezag *
Toestemmingsverklaring *
In verband met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) doen wij er alles aan om uw privacy te waarborgen en zorgvuldig om te gaan met uw persoonsgegevens.
Bovenstaand kunt u toestemming geven voor het verwerken van uw gegevens in kader van het privacy-statement.